數據來源：https://www.menet.com.cn/info/202411/202411060954375437_148270.shtml

公開發放騙保舉報獎勵、年底前所有定點藥店納入比價系統、賣醫保藥必須“掃碼入庫”……全國藥店醫保大檢查，真的要來了！

01首次公開獎勵騙保線索提供者，多地密集發布“征集令”

11月1日，國家醫保局在北京召開醫保基金社會監督暨舉報獎勵大會，首次公開為騙保線索舉報者或提供者發放獎勵。

據了解，現場一共為6名相關舉報人現場頒發獎金共計72.14萬元，其中來自北京市、江蘇省無錫市的2名舉報人獲得了最高額度20萬元的獎勵金，來自廣東、黑龍江、浙江、西藏的4名舉報人分別獲得了10.63萬元、10萬元、6.51萬元、5萬元的獎勵金。

這是國家醫保局組建以來首次舉行舉報獎勵金發放儀式，顯然，此舉不僅對群眾監督和社會監督起到促進作用，也會一定程度震懾違規藥店的騙保行為。

與此同時，全國多地醫保局近期也開始密集發布《關于面向社會征集騙取醫保基金線索的公告》，鼓勵舉報定點醫療機構、定點零售藥店醫保違規使用問題，顯示出醫保部門對打擊醫保欺詐行為的高度重視和決心。

據不完全統計，目前廣西、云南、重慶、福建、新疆、黑龍江、貴州、河南、寧夏等多個省（市、自治區）已發布此類征集線索的公告。

值得注意的是，盡管各地公告內容略有差異，但均特別提到了零售藥店串換藥品、誘導刷醫保、處方銷售的問題，直指部分藥店的不合規行為。

比如，11月4日，云南省醫保局發布的《關于面向社會征集欺詐騙取醫保基金線索的公告》中關于“舉報內容”之第八條就有提到，“定點零售藥店以騙取醫保基金為目的將保健品、生活用品、非醫保藥品串換為醫保藥品；誘導、協助參保人年底“沖頂消費”違規購藥或購買非病情需要的藥品，造成醫保基金不合理支出的。”

另一邊，廣西醫保局在10月24日發布的公告中，在“舉報內容”的第一條便指出，“定點零售藥店誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據，騙取醫保基金的。”

不僅如此，在后續的九、十、十一條更是連續三次提及零售藥店的違規行為，如盜刷醫保卡、處方藥銷售不規范、誘導虛假購藥等。

（九）定點零售藥店盜刷醫療保障身份憑證，為參保人員套取現金或串換藥品、耗材、購買營養保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品，騙取醫療保障基金的。

（十）定點零售藥店存在處方藥銷售不規范情形，如無處方銷售處方藥、先售藥后開處方的。

（十一）定點零售藥店誘導、協助參保人虛假購藥，為參保人員虛開票據、提供虛假票據的。

除了省級醫保局，近期，浙江嘉興、福建福州、廣東揭陽、江西九江等多個市醫保局也同樣向社會廣泛征集欺詐騙取醫保基金違法違規線索。

隨著全國多地醫保局在年底階段密集發布公告征集欺詐騙保線索，顯而易見，包含定點零售藥店在內的定點醫藥機構即將迎來新一輪的醫保大檢查。

02公布一批典型案例，有藥店罰沒超20萬元

事實上，近期已有省份公布了多起通過舉報線索成功查處的藥店醫保違規行為典型案例。

10月23日，新疆維吾爾自治區醫療保障局曝光了阿勒泰地區3起違法違規使用醫保基金典型案例，其中就有2起涉案主體是定點藥店。

比如，監管部門接到關于北屯xx醫藥有限公司中心藥店為青河xx醫藥有限公司第四十八大藥房(非醫保定點藥店)代刷醫保結算的舉報線索，并查實該藥店為非醫保定點藥店代刷醫保結算118筆，涉及金額23958.6元。

醫保部門依法依規對其作出追回違規醫保基金23958.6元，處行政罰款119793元，解除醫保服務協議的處理。

無獨有偶，青河縣xx大藥房被發現存在多項違規行為：一是安立生坦片等33種藥品串換銷售，涉及違規金額1546元；二是xx顆粒等8種藥品未按照規定保管財物賬目及藥品耗材出入庫記錄，涉及違規金額52762元；三是進銷存不符、財務管理混亂、將多個藥店的藥品進銷存記錄與財務憑證混合記賬，涉及金額70668元。

最終，醫保部門依法依規對其作出追回違規醫保基金124976元，處行政罰款81462元，合計被罰沒超20萬元，暫停醫保費用聯網結算3個月的處理。

10月18日，呼和浩特市醫療保障局通報一起典型案例：接市民舉報反映內蒙古某醫藥連鎖有限公司分公司涉嫌違法違規使用醫療保障基金情況。

經查，該藥店存在未認真核對參保人員身份信息、串換醫保藥品等違規使用醫療保障基金的行為。目前已追回違規費用566.5元，解除該企業醫保定點協議，一年內不得申報醫保定點，且已為舉報人申請舉報獎勵金200元。

03比價系統與“掃碼入庫”雙管齊下，藥店或成下一批重點檢查對象

近日，國家醫保局透露，截至9月，國家醫保基金飛行檢查已覆蓋所有省份，檢查定點醫藥機構500家，查出涉嫌違規金額22.1億元。其中，根據大數據模型線索，開展專項飛檢的定點醫藥機構達到185家，查實欺詐騙保機構111家。今年1月至9月，全國各級醫保部門共追回醫保資金160.6億元。

國家醫保局基金監管司副司長謝章澍表示，當前醫保基金監管力度持續加大，但形勢依然復雜。下一步，國家醫保局將從推動飛行檢查擴面、做實自查自糾、強化大數據監管、健全長效機制、加大曝光力度等方面持續發力。

從近期對藥店的各項監管措施來看，定點零售藥店，或許就是下一批檢查的重點對象。

首先是藥店藥品比價系統的上線和年底全覆蓋。國家醫療保障局10月31日介紹，截至目前，河北、山西、內蒙古、遼寧、吉林、上海、江蘇、福建、山東、湖北、湖南、廣東、廣西、海南、重慶、云南、陜西、甘肅、青海等19個省（自治區、直轄市），已推出覆蓋全省的定點藥店比價小程序。年底前，定點藥店比價小程序將覆蓋全部定點藥店。

公眾可通過當地醫保局App（手機應用軟件）、微信小程序、微信公眾號、支付寶小程序等途徑對不同藥店的藥品進行比價，實現藥品價格在手機上一鍵查詢、實時比對。同時，部分省份定點藥店比價程序還提供庫存信息展示、異常價格提醒、價格趨勢分析等相關功能。

此外，國家醫保局越來越重視藥品追溯碼的普及，并要求今年年底前，全國范圍全面展開醫保藥品耗材掃碼入庫工作，涉及全國近50萬家定點藥店。

據新華社報道，國家醫保局10月29日召開發布會透露，今年4月國家醫保局開始實施醫保藥品耗材追溯碼信息采集工作，截至10月28日，全國已歸集藥品耗材追溯碼數據達31.27億條，涉及29.68萬家定點醫療機構，49.72萬家定點零售藥店。

國家醫保局大數據中心編碼標準處處長曹文博表示，到2024年底，全國范圍內全面展開醫保藥品耗材掃碼入庫工作。

此前山西運城還曾因未完成進銷存追溯碼信息采集上傳工作，叫停了385家藥店的門診統籌服務，足見國家和地方醫保部門對追溯碼普及的決心。

這意味著，藥品監管機構將實現醫保藥品全生命周期的監管，而追溯碼的全覆蓋，也能有效減少“回流藥”的銷售，不過相應的，對藥店的監管和檢查，也更嚴了。

---